金華市基本醫(yī)療保險住院付費辦法關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(浙人社發(fā)〔2017〕108號),結(jié)合我市實際,制訂本辦法。

　　第一章 總 則

　　第一條根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)、《浙江省人力社保廳浙江省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室浙江省財政廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會浙江省物價局浙江省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(浙人社發(fā)〔2017〕108號),結(jié)合我市實際,制訂本辦法。

　　第二條金華市醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實施總額預(yù)算下按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點數(shù)法醫(yī)保付費方式，即病組點數(shù)法。

　　第三條參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)付費辦法調(diào)整的影響。

　　第二章 總額預(yù)算

　　第四條總額預(yù)算包括年度本地住院和異地住院的基本醫(yī)療保險基金支出。職工基本醫(yī)療保險基金與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金單獨核算。總額預(yù)算根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額(含獎勵留用或超支補助)和基金支出增長率確定。即統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)?；鹉甓阮A(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)?；鹬С銮逅憧傤~×(1+基金支出增長率)。

　　第五條基金支出增長率確定。根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費用剛性需求、GDP發(fā)展水平、價格水平、上一年醫(yī)?；鹬С鲈鲩L幅度等因素，建立基金預(yù)算談判協(xié)商機制，由人力社保、財政、衛(wèi)計、市場監(jiān)管、物價等部門與主要醫(yī)院談判協(xié)商確定，基金支出增長率原則上不低于當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，不高于省、市下達(dá)的醫(yī)療費用增長率控制目標(biāo)和上一年度增長幅度。

　　第六條預(yù)算辦法：實行年初預(yù)算，年終決算。年度基金預(yù)算公布后，除統(tǒng)籌區(qū)發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件、醫(yī)保待遇政策調(diào)整外原則上不再調(diào)整。當(dāng)年實際籌資不足時，從歷年結(jié)余基金中補足，年終時根據(jù)異地住院支出實際情況對年度本地住院預(yù)算基金進(jìn)行決算。

　　第七條建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機制，統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)?；饒箐N總額相比，出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余基金的85%用于醫(yī)療機構(gòu)獎勵留用，15%由醫(yī)?；鹆粲?下稱結(jié)余醫(yī)保留用基金);出現(xiàn)超支的，超支金額的15%由醫(yī)保基金補助(下稱超支醫(yī)保補助基金)，85%由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　第八條基金總額預(yù)算工作由統(tǒng)籌區(qū)人力社保局會同財政局、衛(wèi)計局、市場監(jiān)管局、物價局具體負(fù)責(zé)。

　　第三章 基金結(jié)算

　　第九條統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行月度預(yù)付，年終清算。

　　第十條統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)量按疾病診斷相關(guān)分組(下稱病組)結(jié)合點數(shù)法計量。

　　第十一條病組分組辦法：采用符合國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)確定，原則上病組組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1，總體方差減小系數(shù)RIV≥ 70%，采用中間區(qū)段法裁剪數(shù)據(jù)。

　　長期住院的精神類疾病、臨終關(guān)懷病床、長期康復(fù)住院病床等按床日費用進(jìn)行結(jié)算的住院病例，統(tǒng)一納入“床日費用結(jié)算”病組。

　　第十二條點數(shù)、成本系數(shù)確定

　　(一)基準(zhǔn)點數(shù)：每一病組基準(zhǔn)點數(shù)按以下辦法確定。

　　病組基準(zhǔn)點數(shù)=本病組平均住院費用除以統(tǒng)籌區(qū)平均住院費用乘以100確定，保留2位小數(shù)。

　　(二)成本系數(shù)：醫(yī)療機構(gòu)每一病組成本系數(shù)按以下辦法確定。

　　病組成本系數(shù)=醫(yī)療機構(gòu)本病組平均費用除以統(tǒng)籌區(qū)本病組平均費用，保留2位小數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)新發(fā)生病組當(dāng)年的成本系數(shù)原則上確定為1。

　　對費用差異不大的常見病組，逐步取消成本系數(shù)，按平均費用確定點數(shù)。

　　(三)基準(zhǔn)點數(shù)、成本系數(shù)以前兩年的實際數(shù)為依據(jù)確定，根據(jù)實際情況每兩年至少調(diào)整一次。

　　(四)具體住院病例點數(shù)

　　1.住院過程完整的，住院病例點數(shù)=對應(yīng)的病組基準(zhǔn)點數(shù)×病組成本系數(shù);住院過程不完整的，住院病例點數(shù)=對應(yīng)的病組基準(zhǔn)點數(shù)×(該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷本病組統(tǒng)籌區(qū)平均醫(yī)療費用)，最高不超過該病組基準(zhǔn)點數(shù)。

　　2.納入“床日費用結(jié)算”病組的病例，按醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行的床日費用標(biāo)準(zhǔn)確定床日基準(zhǔn)點數(shù)，一個完整住院過程的點數(shù)為全部住院床日對應(yīng)的床日基準(zhǔn)點數(shù)之和。

　　3.特病單議：無法分入已有病組的病例、因病施治但費用異常等特殊的病例，其點數(shù)由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療專家通過集體討論的方式確定。

　　4.病人出院后10日內(nèi)再次以同一病組住院的病例，原則上前次住院醫(yī)療機構(gòu)獲得的點數(shù)減半。

　　第十三條支持醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)和提升重點扶持科室服務(wù)能力。醫(yī)療機構(gòu)開展符合衛(wèi)生行政相關(guān)規(guī)定、統(tǒng)籌區(qū)首次施行的醫(yī)療新技術(shù)時，原則上按可比合理醫(yī)療服務(wù)費用確定病組及點數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)提升兒科、精神病科、康復(fù)科等需要重點扶持科室的醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)療服務(wù)費用增加合理的，可增加相應(yīng)點數(shù)。具體辦法由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、專家討論確定。

　　第十四條月度預(yù)付

　　(一)月每點數(shù)費用計算

　　月每點數(shù)費用=(醫(yī)療機構(gòu)月度住院總費用-月度住院參保人員實際發(fā)生基金報銷額+該月度醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金)÷醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例總點數(shù)。醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金按上年度每月發(fā)生醫(yī)療費用波動規(guī)律同比確定;若該月度醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金大于月度實際發(fā)生基金報銷額，該月醫(yī)療機構(gòu)住院預(yù)算基金額度調(diào)整為實際發(fā)生基金報銷額。

　　(二)費用撥付

　　醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)撥費用金額=(該醫(yī)療機構(gòu)月度總點數(shù)×月每點數(shù)費用-該月患者支付現(xiàn)金總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款。預(yù)撥比例確定為90%。

　　第十五條年終清算

　　(一)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出清算總額

　　統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出清算總額=統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額±超支醫(yī)保補助基金金額(結(jié)余醫(yī)保留用基金金額)-統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年異地住院統(tǒng)籌基金實際支出總額。

　　(二)統(tǒng)籌區(qū)年度每點數(shù)費用計算

　　統(tǒng)籌區(qū)年度每點數(shù)費用=(統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年度住院總費用-統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)住院參保人員實際發(fā)生基金報銷額+統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年度住院統(tǒng)籌基金支出清算總額)÷統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)。

　　(三)醫(yī)療機構(gòu)年度支付總額計算

　　醫(yī)療機構(gòu)年度支付總額=本機構(gòu)考核后年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū)年度每點數(shù)費用-患者已支付現(xiàn)金總額-本機構(gòu)年度審核扣款總額。其中醫(yī)療機構(gòu)考核后年度總點數(shù)=醫(yī)療機構(gòu)年度病例總點數(shù)±考核獎罰點數(shù)。

　　(四)費用清算

　　醫(yī)療機構(gòu)年度清算撥付金額=醫(yī)療機構(gòu)年度支付總額-月度已預(yù)撥總額。原則上在醫(yī)保年度結(jié)束后3個月內(nèi)完成撥付。

　　第四章 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核

　　第十六條建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核機制

　　依托信息化手段，建立健全醫(yī)療機構(gòu)費用控制、運行績效、質(zhì)量管理和社會滿意度等指標(biāo)的考核評價體系,促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

　　第十七條開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價信息化應(yīng)用

　　全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺的應(yīng)用，建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析系統(tǒng)，開展手機互聯(lián)網(wǎng)APP滿意度評價應(yīng)用等，通過信息化提升業(yè)務(wù)支撐能力。

　　探索引入第三方專業(yè)服務(wù)，建設(shè)和持續(xù)完善病組分組技術(shù)應(yīng)用能力，增強疑難病案審查力量，不斷完善全市智能審核知識體系，提高醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)建模及應(yīng)用分析能力、醫(yī)保大數(shù)據(jù)挖掘分析應(yīng)用能力等，切實提升醫(yī)保智能監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價水平。

　　第十八條探索建立費用效率系數(shù)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)

　　根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)費用及構(gòu)成情況、服務(wù)人頭人次效率、個人負(fù)擔(dān)水平等因素，編制定點醫(yī)療機構(gòu)病組費用效率系數(shù)。條件成熟后,住院病例點數(shù)計算公式調(diào)整為：住院病例點數(shù)=對應(yīng)的病組基準(zhǔn)點數(shù)×成本系數(shù)×費用效率系數(shù)。

　　第十九條強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，營造公平、公正的醫(yī)療服務(wù)氛圍

　　強化病例審查，監(jiān)督防范和有力處置通過升級病案診斷、分解服務(wù)過程等進(jìn)行牟利的行為。

　　探索建立醫(yī)保工作人員駐院監(jiān)管制度，利用專業(yè)管理力量進(jìn)行實地監(jiān)督，增強醫(yī)保監(jiān)管能力。

　　第二十條建立“獎優(yōu)罰劣”點數(shù)調(diào)整機制。對服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果靠后的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行扣減點數(shù)，相應(yīng)扣減點數(shù)用于獎勵服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果靠前的醫(yī)療機構(gòu)。

　　第五章 管理監(jiān)督與服務(wù)

　　第二十一條市、縣(市、區(qū))人力社保、財政、衛(wèi)計、市場監(jiān)管、物價等部門要按各自職責(zé)，加強醫(yī)療保險付費工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理工作。

　　第二十二條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要做好醫(yī)保服務(wù)與管理工作，進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)格按協(xié)議管理履行職責(zé)。

　　第二十三條各定點醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息的管理，規(guī)范病案管理，提高病案質(zhì)量，重視病案首頁的書寫，按醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦要求做好病案首頁等醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)上傳工作。

　　第六章 附 則

　　第二十四條本辦法配套操作細(xì)則，由統(tǒng)籌區(qū)人力社保局會同有關(guān)部門另行制定。

　　第二十五條本辦法從2017年7月1日起執(zhí)行，各統(tǒng)籌區(qū)原付費辦法與本辦法不一致的，在2018年6月30日前實施到位。