濰坊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

　　第一章　總　則

　　第一條　為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障居民基本醫(yī)療需求,根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國(guó)家和省規(guī)定的其他人員(以下簡(jiǎn)稱居民)。

　　第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持以下原則:

　　(一)全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù);

　　(二)權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等，籌資和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng);

　　(三)個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助與社會(huì)資助相結(jié)合;

　　(四)以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

　　第四條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

　　第五條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)是本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)主要承擔(dān)以下職責(zé)：

　　(一) 擬定全市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及相關(guān)配套政策;

　　(二) 監(jiān)督檢查居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和政策的執(zhí)行情況;

　　(三) 對(duì)全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　(四) 協(xié)調(diào)裁決居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)爭(zhēng)議。

　　各縣市區(qū)、市屬各開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)、管理和監(jiān)督等工作。

　　第六條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。主要職責(zé)是：

　　(一) 協(xié)助政府收繳居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;

　　(二) 負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付;

　　(三) 與指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行日常監(jiān)督;

　　(四) 配合有關(guān)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　(五) 負(fù)責(zé)與承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合作協(xié)議，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算;

　　(六)為參保居民提供查詢和其他服務(wù)工作。

　　第七條 各縣市區(qū)人民政府、市屬各開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作，鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)具體承擔(dān)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、參保登記及保險(xiǎn)費(fèi)收繳工作。村民委員會(huì)、居民委員會(huì)協(xié)助鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第八條 發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃并督促落實(shí); 編制部門(mén)負(fù)責(zé)根據(jù)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)，配備編制;財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，做好基金專戶的管理、政府補(bǔ)助資金預(yù)算安排和撥付、基金監(jiān)管和管理經(jīng)費(fèi)保障等工作;衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作;民政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定,組織引導(dǎo)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象參保,具體開(kāi)展好醫(yī)療救助工作;公安部門(mén)負(fù)責(zé)參保人的戶籍認(rèn)定及相關(guān)信息的提供;教育部門(mén)負(fù)責(zé)大中專院校在校學(xué)生統(tǒng)一參保繳費(fèi)的組織工作。

　　殘聯(lián)、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、審計(jì)等部門(mén),按照各自職責(zé),協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)工作。

　　第九條 各級(jí)人民政府要加強(qiáng)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，搞好社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街、社區(qū)人力資源社會(huì)保障平臺(tái)建設(shè),按轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口數(shù)量合理配置工作人員，保證開(kāi)展工作必要的設(shè)施、設(shè)備和經(jīng)費(fèi),建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作激勵(lì)約束和監(jiān)督考核機(jī)制。

　　第十條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi),由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。

　　第二章 基金籌集

　　第十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)構(gòu)成：

　　(一)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)政府補(bǔ)助資金;

　　(三)社會(huì)資助資金;

　　(四)基金利息收入;

　　(五)依法籌措的其他資金。

　　第十二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩個(gè)檔次。一檔為每人每年110元，二檔為每人每年200元，居民以家庭為單位選擇同一繳費(fèi)檔次。政府補(bǔ)助不低于每人每年360元。

　　建立穩(wěn)定增長(zhǎng)的籌資機(jī)制，市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，適時(shí)提高政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十三條　居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助資金按戶籍由縣市區(qū)、市屬開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政承擔(dān),市以上財(cái)政按規(guī)定比例給予補(bǔ)助。其中，本市行政區(qū)域內(nèi)普通高校、高職院校、中專院校、技校、特殊教育院校全日制在校學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱大中專院校學(xué)生)的政府補(bǔ)助資金按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政按規(guī)定承擔(dān)。

　　各級(jí)政府應(yīng)按年度將財(cái)政補(bǔ)助資金列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政部門(mén)及時(shí)足額劃撥到居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。

　　第十四條 對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、政府供養(yǎng)的城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、政府供養(yǎng)的孤兒和生活困難的重度殘疾人，以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，根據(jù)市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)卣匆粰n標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)部分予以全部或部分資助。

　　第十五條 居民應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)，向戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)或者其所委托的村民委員會(huì)(居民委員會(huì))、承辦金融機(jī)構(gòu)等單位，一次性繳納年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第十六條 大中專院校學(xué)生由所在學(xué)校組織參保，代收個(gè)人繳費(fèi)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳入學(xué)校所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第十七條 個(gè)人繳費(fèi)收繳單位應(yīng)當(dāng)做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳、參保信息登記和變更工作，及時(shí)將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)移交當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),不得截留、挪用。

　　第十八條 新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，憑戶口本或出生醫(yī)學(xué)證明等到鎮(zhèn)街社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，繳納出生當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，超過(guò)3個(gè)月參保的，自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十九條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日，居民應(yīng)于每年9月1日至11月30日繳納下一醫(yī)療年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第二十條 有條件的鎮(zhèn)(街道)、村集體可對(duì)農(nóng)村居民參保給予資金扶持,有條件的用人單位可對(duì)職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予繳費(fèi)補(bǔ)助。

　　第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第二十一條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌。參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，最高支付限額為450元。參保人員住院期間不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

　　第二十二條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院統(tǒng)籌。參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)和繳費(fèi)檔次確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人員在一級(jí)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、600元、900元。

　　選擇一檔繳費(fèi)的，參保人員在市內(nèi)可任意選擇二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)經(jīng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明,報(bào)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為80%、70%、60%;參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按轉(zhuǎn)診支付比例的70%支付。選擇二檔繳費(fèi)的，參保人員在市內(nèi)可任意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、80%、70%。實(shí)行基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物費(fèi)用支付比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)，最高不超過(guò)95%。

　　第二十三條 參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)10%。其中，一檔繳費(fèi)的，剩余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診支付比例執(zhí)行;二檔繳費(fèi)的，剩余部分按對(duì)應(yīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。

　　參保人員發(fā)生急危重病在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%。其中，一檔繳費(fèi)的，剩余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未轉(zhuǎn)診支付比例執(zhí)行;二檔繳費(fèi)的，剩余部分按對(duì)應(yīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例執(zhí)行。

　　第二十四條 參保人員符合計(jì)劃生育政策分娩住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，實(shí)行定額結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)為800元。在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%予以結(jié)算，低于定額的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。參保人員因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)用，納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。

　　第二十五條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌。全市執(zhí)行統(tǒng)一的門(mén)診特殊慢性病病種。參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)的特殊慢性病，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后,在自己選擇的門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。其中，患多種疾病的執(zhí)行一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診特殊慢性病具體病種和支付標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)另行制定。

　　第二十六條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度最高支付限額制度。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不超過(guò)年度最高支付限額。

　　第二十七條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用變化、居民收入水平和可承受能力、籌資標(biāo)準(zhǔn)以及基金收支狀況等情況，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。

　　第二十八條 建立居民大病保險(xiǎn)制度。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。參保人一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院(含門(mén)診特殊慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予支付，具體實(shí)施辦法執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

　　第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過(guò)預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。因自然災(zāi)害、大規(guī)模流行疾病、傳染病等因素造成的大范圍急危重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。