益陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))，結(jié)合我市大病保險(xiǎn)實(shí)施情況，制定本實(shí)施方案。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92號(hào))，結(jié)合我市大病保險(xiǎn)實(shí)施情況，制定本實(shí)施方案。

　　一、基本原則

　　(一)堅(jiān)持以人為本、保障大病。進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧。

　　(二)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

　　(三)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　(四)堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。逐步強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

　　二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金籌集與管理

　　(一)基金籌集

　　1.統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一組織實(shí)施。

　　2.籌資來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金由各區(qū)縣(市)財(cái)政部門籌集，原則上從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中列支;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的區(qū)縣(市)，從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬杏枰园才?，切塊列支。

　　3.籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。2018年全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按35元/人的標(biāo)準(zhǔn)籌集，以后根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金情況適當(dāng)調(diào)整。

　　4.籌資方式。市財(cái)政局設(shè)立市大病保險(xiǎn)資金賬戶，專項(xiàng)用于歸集各區(qū)縣(市)大病保險(xiǎn)基金。各區(qū)縣(市)財(cái)政部門每年度分兩次向市財(cái)政局上解大病保險(xiǎn)基金，每年1月30日前依據(jù)上年度參保人數(shù)和當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的50%上解大病保險(xiǎn)基金，8月31日前按當(dāng)年上報(bào)省和國(guó)家的基金申報(bào)人數(shù)將全年基金上解完畢。

　　(二)基金管理

　　1.管理要求?；鸸芾碜裱踩暾?、規(guī)范有效、全程控制、嚴(yán)格監(jiān)管的要求。

　　2.賬務(wù)管理。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支出專戶。大病保險(xiǎn)基金在封閉賬戶體系內(nèi)收繳和使用，專戶單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。

　　3.資金撥付。市財(cái)政局依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，按季度劃撥給承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其中10%作為年度考核預(yù)留款，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度考核合格后再予以結(jié)算。

　　4.承辦費(fèi)率。大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率)原則上控制在大病保險(xiǎn)籌資總額的3%-5%。2018年大病保險(xiǎn)承辦費(fèi)率為大病保險(xiǎn)籌資總額的4%，以后可根據(jù)大病保險(xiǎn)籌資總額適當(dāng)調(diào)整，在撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)基金中支付。

　　5.定期對(duì)賬。與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立定期對(duì)賬制度，及時(shí)了解商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基金支付情況。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月定期分別向市人力資源社會(huì)保障局和市財(cái)政局報(bào)送大病保險(xiǎn)基金使用情況。

　　三、保障水平

　　(一)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例補(bǔ)償。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按省人力資源社會(huì)保障廳統(tǒng)一明確的全省大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍執(zhí)行。

　　(二)起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線原則上不高于市統(tǒng)計(jì)局公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入，低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。2018年大病保險(xiǎn)起付線為16000元。

　　(三)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

　　1.對(duì)參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬(wàn)元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷70%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷80%，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不超過(guò)20萬(wàn)元。試點(diǎn)期間已納入大病保險(xiǎn)的惡性腫瘤門診放化療、血液透析、腹膜透析、腎移植抗排異用藥等重大疾病的個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償。

　　2.參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)基金支付，不單獨(dú)設(shè)起付線。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，符合規(guī)定的特藥費(fèi)用6萬(wàn)元(含)以內(nèi)大病保險(xiǎn)按60%補(bǔ)償，6萬(wàn)元以上至12萬(wàn)元(含)以內(nèi)大病保險(xiǎn)按50%補(bǔ)償，超過(guò)12萬(wàn)元的特藥費(fèi)用，不納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。

　　四、制度銜接

　　做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度的銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。建立大病信息通報(bào)制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，由民政等部門按相關(guān)政策再給予醫(yī)療救助。

　　五、承辦服務(wù)

　　(一)招標(biāo)承辦。在省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于公布湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)入圍名單的通知》(湘醫(yī)改辦發(fā)〔2015〕5號(hào))確定的5家入圍保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)。由市人力資源社會(huì)保障局牽頭，按規(guī)定程序招標(biāo)選定合作的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。按照國(guó)家規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

　　(二)合同管理。結(jié)合我市實(shí)際，由市人力資源社會(huì)保障局與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市人力資源社會(huì)保障局可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

　　(三)責(zé)任分擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)保障范圍內(nèi)的大病患者切實(shí)做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余應(yīng)全額返還基本醫(yī)?；?。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性因素給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30%，其余70%部分按各區(qū)縣(市)基金使用情況由各區(qū)縣(市)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬刑崛?、上解到市大病保險(xiǎn)資金賬戶補(bǔ)充大病保險(xiǎn)基金。因非政策性因素導(dǎo)致的虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　(四)規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力;要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，在市、縣級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立聯(lián)合服務(wù)窗口。承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù);要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極配合大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算。要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　(五)結(jié)算管理

　　1.本地協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療結(jié)算。參保人在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的大病保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參保人住院醫(yī)療終結(jié)可報(bào)銷的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償窗口進(jìn)行基本醫(yī)療與大病保險(xiǎn)的“一站式”即時(shí)結(jié)算，大病保險(xiǎn)報(bào)銷的資金先由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　2.符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診等大病保險(xiǎn)醫(yī)療結(jié)算。參保人符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治、異地就診，經(jīng)在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，須在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，特殊情況不能直接結(jié)算的先由個(gè)人墊付，出院后參保人持相關(guān)的資料到參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口辦理基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”補(bǔ)償。

　　3.單次醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)“一站式”支付要求為參保人即時(shí)給予補(bǔ)償。

　　六、監(jiān)督管理

　　(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市人力資源社會(huì)保障局要加強(qiáng)研究，建立科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市財(cái)政局要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。市審計(jì)局要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要密切配合市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)相關(guān)臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。

　　七、組織實(shí)施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市醫(yī)改辦牽頭，市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局、市民政局、市發(fā)改委、市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等部門共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)作，密切配合。

　　(二)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委要支持和指導(dǎo)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施工作，建立督導(dǎo)、考核、評(píng)估機(jī)制。要密切跟蹤工作進(jìn)展，研究實(shí)施中出現(xiàn)的新情況新問(wèn)題，及時(shí)總結(jié)和推廣好的經(jīng)驗(yàn)和做法。

　　(三)加強(qiáng)政策宣傳。宣傳部門及各級(jí)各類媒體要加強(qiáng)政策宣傳。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要協(xié)助人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門采取多種形式做好大病保險(xiǎn)宣傳和政策解讀，使群眾真正理解政策。同時(shí)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，為我市全面開展大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

　　本方案從發(fā)布之日起施行。