晉中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法根據(jù)國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、山西省人民政府《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(晉政發(fā)〔2016〕57號)

　　第一章 總 則

　　第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進一步健全全民醫(yī)保體系,實現(xiàn)我市城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，根據(jù)國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、山西省人民政府《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(晉政發(fā)〔2016〕57號)、山西省人民政府《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》(晉政發(fā)〔2017〕36號)、山西省人力資源和社會保障廳《關于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的通知》(晉人社廳發(fā)〔2017〕3號)和山西省人力資源和社會保障廳《關于調(diào)整部分特殊疾病醫(yī)保待遇的通知》(晉人社廳發(fā)〔2017〕23號)等國家、省相關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條　基本原則:

　　(一)堅持籌資標準和保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應的原則;

　　(二)堅持個人繳費和政府補助配套相結合的籌資原則;

　　(三)堅持基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

　　(四)堅持各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

　　第三條　市、縣人社部門為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主管部門，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構)按照本辦法負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

　　第二章　覆蓋范圍

　　第四條　統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的其他城鄉(xiāng)居民。包括下列人員:

　　(一)農(nóng)村居民;

　　(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;

　　(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學生(以下統(tǒng)稱大中專學生);

　　(四)我省和我市規(guī)定的其他人員。

　　第三章　資金籌集

　　第五條　統(tǒng)一籌資政策。實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式。建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費標準和財政補助標準每年由省人社、財政部門確定。

　　第六條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度。原則上每年的9月1日至12月20日為城鄉(xiāng)居民下年度參保繳費期。各縣(區(qū)、市)醫(yī)保經(jīng)辦機構要及時將個人繳費足額繳入晉中市財政局開設的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。各級財政補助按次年2月底前繳入財政專戶的核準繳費人數(shù)申請。2018年起城鎮(zhèn)居民個人繳費不再區(qū)分成年人、未成年人，執(zhí)行統(tǒng)一的參保繳費標準。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一并實施，年度籌資標準為每人每年50元，根據(jù)運行情況可做適當調(diào)整。

　　中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位，在學籍所在地參保繳費。流動人員在居住地參保繳費。農(nóng)村居民尚未發(fā)放使用社?？ǖ?，仍以家庭為單位參保繳費。其他居民以所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人醫(yī)保費代征工作。

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作由縣(區(qū)、市)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、社區(qū)負責組織，條件成熟時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費可與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險參保繳費合并征繳，并全部實行以個人身份參保繳費。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費和續(xù)保方式。進一步完善參保方式，避免重復參保。

　　第七條 80周歲以上城鄉(xiāng)居民、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人、符合規(guī)定的優(yōu)撫對象、醫(yī)療救助對象以及農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保個人繳費部分，由政府根據(jù)相關規(guī)定給予資助。

　　第八條　新生兒自出生當年，憑所在地新生兒的城鄉(xiāng)戶籍或其父母城鄉(xiāng)戶籍證明材料在戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)，當年不再繳費，可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇;對新生兒下一年仍未辦理城鄉(xiāng)戶籍的，也可憑其父母城鄉(xiāng)戶籍證明材料在戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理參保繳費。

　　第九條 具備參保條件的城鄉(xiāng)居民上年度已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、本年度錯過繳費期要求補繳的，當年個人繳費和財政補助全部由個人繳納，從繳費之日起滿30日后，開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。財政代繳個人繳費部分的城鄉(xiāng)居民必須每年在繳費期內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(村)、社區(qū)(學校)進行身份認證。

　　第四章　保障待遇

　　第十一條　統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診大額疾病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇)。根據(jù)國家、省統(tǒng)一部署，積極探索建立長期護理保險制度，逐步解決失能、半失能老年人社會化日常照料護理問題。

　　第十二條　普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度，從城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金中按每人100元提取門診統(tǒng)籌基金，根據(jù)運行情況可做適當調(diào)整。主要用于支付參保居民在基層“兩定機構”發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用、醫(yī)事服務費、家庭醫(yī)生簽約服務費和參保居民門診大額疾病等醫(yī)藥費用。普通門診報銷不設起付標準,報銷比例60%,年度內(nèi)最高支付限額不低于200元。門診統(tǒng)籌基金實行總額預算管理(門診統(tǒng)籌基金管理使用辦法由市人社、財政部門另行制定)。

　　第十三條　門診大額疾病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關政策,選擇部分需長期或終身在門診治療、且醫(yī)療費用較高的疾病(或治療項目)，納入門診大額疾病管理范圍，具體病種和治療項目由省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一制定。

　　參保居民被確診為慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質瘤、乳腺Ca并符合相關適應癥的，使用特殊藥品治療的費用納入城鄉(xiāng)居民門診大額疾病管理，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定比例給予支付。具體支付標準和辦法按照省人力資源和社會保障廳晉人社發(fā)〔2017〕23號文件規(guī)定執(zhí)行。

　　參保居民經(jīng)衛(wèi)生計生部門指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷，確診為經(jīng)典型苯丙酮尿癥，且年齡在18周歲及以下的患者;確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物碟呤(BH4D)缺乏的患者，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構按照門診大額疾病規(guī)定確認后，納入城鄉(xiāng)居民門診大額疾病管理，門診費用納入大病保險支付范圍。具體支付標準和辦法按照省人力資源和社會保障廳晉人社發(fā)〔2017〕23號文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條　重特大疾病醫(yī)療待遇。將22類重特大疾病納入重大疾病醫(yī)療救助保障范圍。其中：參保貧困家庭兒童中1-14周歲(含14周歲)患有先天性房間隔缺損等1類13種疾病住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%、慈善基金會補助30%，實行免費救治;參保人員患有肺癌、食道癌等21類疾病住院醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付70%，符合救助條件的，由民政部門醫(yī)療救助資金救助20%。22類疾病在指定醫(yī)院住院治療，實行按病種付費管理，超出限額標準的醫(yī)療費用由指定醫(yī)院承擔。

　　第十五條　住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。參保居民在同一醫(yī)療機構住院前7日內(nèi)急診搶救留觀費用合并住院報銷。