運(yùn)城市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案為了貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和山西省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》

　　為了貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))和山西省人民政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(晉政發(fā)〔2016〕57號(hào))，推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善社會(huì)保障體系，促進(jìn)社會(huì)公平，服務(wù)建成小康社會(huì)，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，制定以下實(shí)施方案：

　　一、基本原則與目標(biāo)任務(wù)

　　堅(jiān)持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進(jìn)，創(chuàng)新機(jī)制，提升效能”的基本原則，按照晉政發(fā)〔2016〕57號(hào)要求，理順和創(chuàng)新管理體制，統(tǒng)一基本制度政策，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，建立符合我市實(shí)際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。

　　二、實(shí)施步驟

　　(一)理順管理職能

　　充分利用現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，依據(jù)山西省人民政府辦公廳《關(guān)于全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體移交人力資源社會(huì)保障部門的通知》(晉政辦發(fā)〔2016〕152號(hào))的規(guī)定，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)。將新農(nóng)合管理職能與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能整合,由人社部門統(tǒng)一管理。

　　(二)實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌

　　從2017年起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。市財(cái)政部門設(shè)立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶”。12月底前，各縣(市、區(qū))財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生部門、人社部門要將市、縣兩級(jí)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歷年結(jié)余基金、風(fēng)險(xiǎn)基金和收入戶、支出戶的余額全部上繳至市級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶，并按要求編制基金移交表，由各縣(市、區(qū))財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人社部門確認(rèn)蓋章并上繳(包括尚未到期的定期存單)。要嚴(yán)格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市、縣兩級(jí)經(jīng)辦模式，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理辦法和醫(yī)療費(fèi)用支付辦法，建立更加科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制。堅(jiān)持“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。對(duì)于移交前縣(市、區(qū))新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余及風(fēng)險(xiǎn)基金不足以支付參合人員待遇的，經(jīng)核實(shí)后，缺口部分由縣(市、區(qū))政府全部補(bǔ)足(對(duì)獨(dú)立經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的開發(fā)區(qū)，其缺口部分由開發(fā)區(qū)承擔(dān))。

　　(三)整合信息系統(tǒng)

　　將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，在系統(tǒng)整合完成前，為了保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)行，現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)仍繼續(xù)使用。衛(wèi)生計(jì)生部門協(xié)助人社部門做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)及新農(nóng)合信息系統(tǒng)的維護(hù)工作，確保參保(參合)人員就醫(yī)結(jié)算正常進(jìn)行。

　　三、整合內(nèi)容

　　(一)統(tǒng)一覆蓋范圍

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃，完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

　　(二)統(tǒng)一籌資政策

　　2017年我市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元。對(duì)城鄉(xiāng)居民中的特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助給予全額資助;對(duì)城鄉(xiāng)居民中的低保對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助給予定額資助。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費(fèi)期。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)隨城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一并實(shí)施，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的5%-10%確定。

　　(三)統(tǒng)一保障待遇

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例保持在75%左右。實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，政策范圍內(nèi)住院或門診大額疾病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過(guò)1萬(wàn)元的，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬(wàn)元。對(duì)建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低5000元。對(duì)于整合前的新農(nóng)合的特殊保障政策，暫繼續(xù)執(zhí)行，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接工作。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

　　(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理

　　將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整體納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和日常管理;通過(guò)公平、公正、公開的方式確定新增醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。

　　(六)統(tǒng)一基金管理

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用。市級(jí)財(cái)政部門撤銷市級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，設(shè)立市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶，整合后的市、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立基金收支過(guò)渡戶，撤銷原縣級(jí)新農(nóng)合收入戶、支出戶、財(cái)政專戶，撤銷原縣級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收支過(guò)渡戶。

　　縣級(jí)征收的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要按時(shí)(每月25日前)全額上解市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入過(guò)渡戶，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將全市征收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)于月末全額上繳財(cái)政專戶(包括市、縣收入過(guò)渡戶所產(chǎn)生的利息);縣級(jí)配套資金要按相關(guān)文件規(guī)定按時(shí)足額撥付到位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出實(shí)行備用金制度，期初預(yù)撥2個(gè)月的備用金，次月按照上月實(shí)際發(fā)生額申請(qǐng)撥付基金，每月中旬由市級(jí)財(cái)政專戶撥入市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出過(guò)渡戶，再由市級(jí)支出過(guò)渡戶轉(zhuǎn)撥縣級(jí)支出過(guò)渡戶(市級(jí)直接經(jīng)辦的撥付到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu))。

　　四、精心組織實(shí)施

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府的重大決策，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強(qiáng)、涉及面廣、情況復(fù)雜。為此，市政府成立運(yùn)城市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作領(lǐng)導(dǎo)組：

　　組 長(zhǎng)：王瑞寶 市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)

　　副組長(zhǎng)：陳竹琴 副市長(zhǎng)

　　衛(wèi)再學(xué) 副市長(zhǎng)

　　成 員：袁衛(wèi)廷 市政府副秘書長(zhǎng)

　　趙永學(xué) 市人社局調(diào)研員

　　王立軍 市編辦主任

　　張玉忠 市發(fā)改委主任

　　路勝利 市教育局局長(zhǎng)

　　李百選 市民政局局長(zhǎng)

　　譚志民 市財(cái)政局局長(zhǎng)

　　葉新龍 市衛(wèi)計(jì)委主任

　　任永吉 市審計(jì)局局長(zhǎng)

　　段學(xué)東 運(yùn)城保監(jiān)分局局長(zhǎng)

　　領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人社局。

　　辦公室主任：趙永學(xué)(兼)

　　各縣(市、區(qū))人民政府、各開發(fā)區(qū)管委會(huì)要在市委、市政府和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)組的領(lǐng)導(dǎo)下，講政治、顧大局、守規(guī)矩、抓落實(shí)、重實(shí)效，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，確保整合工作的順利開展。

　　(二)做好分工協(xié)調(diào)。各有關(guān)單位要各司其職，密切配合，齊抓共管，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。發(fā)改部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;編制部門負(fù)責(zé)相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要，做好機(jī)構(gòu)整合等相關(guān)工作;財(cái)政部門負(fù)責(zé)基金整合的移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理，規(guī)范統(tǒng)一補(bǔ)助資金撥付渠道，做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，執(zhí)行基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度，會(huì)同有關(guān)單位做好基金監(jiān)管工作;人社部門牽頭負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，接受新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等，會(huì)同衛(wèi)計(jì)等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務(wù)，加強(qiáng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力建設(shè)，提升管理服務(wù)水平;衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)配合做好新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)等劃轉(zhuǎn)移交工作，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保等困難對(duì)象參保繳費(fèi)的資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對(duì)接工作;審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金進(jìn)行審計(jì);教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)，確保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的同步順利整合;醫(yī)改辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)單位做好制度整合的跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。

　　(三)盡快出臺(tái)整合方案。各縣(市、區(qū))要按照“六統(tǒng)一”和市級(jí)統(tǒng)籌的要求，抓緊制定本縣(市、區(qū))整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實(shí)施方案，2016年12月底前出臺(tái)并報(bào)市人民政府備案。

　　(四)做好基金的審計(jì)和清算。新農(nóng)合職能劃轉(zhuǎn)移交后，審計(jì)部門依法對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金及相關(guān)國(guó)有資產(chǎn)進(jìn)行審計(jì)。市、縣人社、衛(wèi)計(jì)部門要配合審計(jì)部門做好審計(jì)工作，分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算，落實(shí)責(zé)任，嚴(yán)肅紀(jì)律，確保基金安全完整。

　　(五)強(qiáng)化督導(dǎo)考核。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，各縣(市、區(qū))人民政府、各開發(fā)區(qū)管委會(huì)要嚴(yán)格按照市政府要求的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成各項(xiàng)整合工作。12月底前對(duì)各縣(市、區(qū))工作的進(jìn)展情況進(jìn)行全面督導(dǎo)。

　　(六)做好宣傳引導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國(guó)務(wù)院，省委、省政府及市委、市政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強(qiáng)、涉及面廣。市、縣兩級(jí)要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳整合經(jīng)驗(yàn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。