松原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門(mén)關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》(吉政辦發(fā)[2009]80號(hào))

　　為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門(mén)關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》(吉政辦發(fā)[2009]80號(hào))、省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于全面開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的通知》(吉人社辦字[2011]204號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　一、統(tǒng)籌范圍和保障病種

　　全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(包括學(xué)生、兒童)，均可享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　居民門(mén)診統(tǒng)籌重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。暫將以下病種納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，試行后再行調(diào)整。

　　全市定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)居民慢性病門(mén)診診治病種包括：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等11種。專(zhuān)科定點(diǎn)醫(yī)院居民慢性病門(mén)診診治病種包括：精神分裂癥、肺結(jié)核等兩種。治療性門(mén)診病包括：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波碎石、動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)、痔瘡手術(shù)等7種治療病種。在門(mén)診進(jìn)行手術(shù)治療前需辦理審批手續(xù)。

　　二、統(tǒng)籌基金和支付比例

　　居民門(mén)診統(tǒng)籌資金由居民繳費(fèi)中按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取(包括未成年人)，建立門(mén)診統(tǒng)籌基金。

　　根據(jù)居民門(mén)診統(tǒng)籌病種就醫(yī)路徑費(fèi)用測(cè)算，確定門(mén)診統(tǒng)籌病種最高支付限額：

　　1、高血壓：1800.00元。

　　2、糖尿?。?500.00元。

　　3、慢性支氣管炎：1500.00元。

　　4、支氣管哮喘：2000.00元。

　　5、肺心?。?000.00元。

　　6、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：1500.00元。

　　7、風(fēng)濕性心臟病：1500.00元。

　　8、冠心?。?800.00元。

　　9、腦血管意外后遺癥：2000.00元。

　　10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1500.00元。

　　11、慢性肝?。?000.00元。

　　三種以下(含三種)慢性疾病年度醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為2800.00元，四種以上(含四種)慢性疾病年度最高支付限額為3200.00元。慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)進(jìn)入本人年度統(tǒng)籌基金支付累計(jì)，超出最高支付限額部分，醫(yī)保基金不予支付。精神分裂癥、肺結(jié)核、慢性肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波碎石、動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)、痔瘡手術(shù)等7種疾病門(mén)診治療，享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇。

　　居民門(mén)診統(tǒng)籌起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)(不分醫(yī)院等級(jí))統(tǒng)一為300元。在起付線(xiàn)以上，最高支付線(xiàn)額以下，統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。

　　居民門(mén)診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，將一般診療費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例予以支付。對(duì)在非居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　三、居民門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)管理

　　居民門(mén)診統(tǒng)籌采取“雙簽約”的就醫(yī)及協(xié)議管理方式，并建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制。參保居民根據(jù)自身門(mén)診醫(yī)療需求，一個(gè)年度內(nèi)選擇一家門(mén)診統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院簽訂門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療管理協(xié)議，各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院與所選擇的就診居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。要把門(mén)診統(tǒng)籌政策、管理措施、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等細(xì)化到定點(diǎn)協(xié)議中，建立健全居民門(mén)診統(tǒng)籌診療服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。

　　參保居民因病轉(zhuǎn)診，需經(jīng)本人選定的門(mén)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意，到指定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按比例限額報(bào)銷(xiāo)。

　　四、居民門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制和費(fèi)用結(jié)算方式

　　居民門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支出，實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，采取總量控制、定額包干的管理方式，并通過(guò)談判，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，控制醫(yī)療服務(wù)成本。

　　參保居民在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，直接享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)、人均門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)撥付醫(yī)療費(fèi)用，每年按季度預(yù)撥付90%給居民門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用,剩余10%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考評(píng)達(dá)標(biāo)后返還。

　　參保居民憑社會(huì)保障卡就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，并將就醫(yī)信息及時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

　　五、居民門(mén)診慢性病、特殊疾病和重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

　　實(shí)行居民門(mén)診統(tǒng)籌，參保居民的慢性病、特殊疾病、專(zhuān)科疾病及重大疾病的確診和審核由市區(qū)內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，同時(shí)由這些醫(yī)院負(fù)責(zé)按吉林省基本藥物目錄確定慢性病的治療方案。確診和審核醫(yī)院由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)在全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定。

　　六、居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)要將達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入居民社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)范圍，確定后向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)院要遵循因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，為參保居民提供及時(shí)、有效的治療。凡出現(xiàn)推諉病人、開(kāi)具大處方、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違規(guī)情形的，視情節(jié)輕重，扣減結(jié)算費(fèi)用、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格或直接取消定點(diǎn)資格。

　　七、居民門(mén)診統(tǒng)籌政策調(diào)整

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用的籌集標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況適時(shí)調(diào)整。

　　八、居民門(mén)診統(tǒng)籌工作的組織領(lǐng)導(dǎo)

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)統(tǒng)一組織實(shí)施，并成立市居民門(mén)診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)行居民門(mén)診統(tǒng)籌的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，主要職能是負(fù)責(zé)編制全市居民定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)劃;確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制標(biāo)準(zhǔn);監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況;匯總和分析全市居民門(mén)診醫(yī)療保障和費(fèi)用支出情況;組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)談判，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。市、縣(區(qū))要充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極組織實(shí)施，確保全市門(mén)診統(tǒng)籌工作的順利完成。

　　九、違規(guī)處理事項(xiàng)

　　(一)居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，造成居民醫(yī)?；鹆魇У?，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回;情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　(二)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)追回發(fā)生的費(fèi)用，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　十、本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　十一、本辦法自2012年5月20日起執(zhí)行。